区域和全身对减少额颞叶开颅手术患者术后早期疼痛和镇静剂使用作用的比较

精神状态开颅练成 ( a wake craniotomy ， AC) 通；也被显然是动手术小脑干小脑全区附近的最佳 手段。 精神状态 症状 的脑干功能性 导向可以在可能则会 细菌感染 全区 脑干的第一组织 的同时， 使外科牙医 能够 做出明智的实时协调以优化 的 动手术 。 AC 的试行通；也是有选取特质的，不同前面、临床表现、手练成后考比率，众所周知是症状的参与自愿。即使如此， 开颅手练成后的 症状 有但则会年中则会 剧烈的 练成后肿胀， 而这种肿胀并不一定 未 代为 充份治疗 。 为了实现充份的肿胀经营管理，最；也 用 的方法而为 是用作 类止痛药和非类专用药物， 如本品。然而苯 产生的镇定主导作用 有但则会干扰症状的练成后最初骨骼肌 功能性 比率化报告， 甚至 所致全然恢复不良。 区域内（ regional anesthesia ， RA ）中则会的下巴骨骼肌阻碍是试行 AC 的主要处理，也 是减缓练成中则会和练成后肿胀的理想方法而为， 可以 小得多限度 的 减少苯 用作 及其 阿司匹林， 如恶心和便秘。 并且 AC 和 RA 的运用于还可以缩短症状的 收治集中则会管理室 (ICU) 时长 和康复时长 (LOS) ，推动练成后全然恢复。为了比率化报告这些结果， 2021 年 6 月， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 杂志上发表了题为《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的文章，越来越为 RA 与全身 (general anesthesia ， GA) 对开颅手练成后症状练成后肿胀、 苯的用作 及其 关的的阿司匹林 （ 便秘和恶心 ）的受到影响。 目的

越来越为区域内(RA)下进在行的“精神状态”与在全身(GA)下进在行的“呼吸”折眼窝部开颅练成的练成后病程，以探究两者对练成后全然恢复、肿胀、苯的用作及关的的阿司匹林的受到影响。

比率化方法 症状筛选 经行政部门审查秘书处批准（ID 18-002077）对2017年1月至2018年12月不感兴趣幕上轮轴内动手术手练成后的症状进在行了回顾特质的左图表研究者。纳入基准：单侧病变不感兴趣翼点或折眼窝开颅手练成后的成年症状(左图1)。除去基准为练成前所有用作苯、慢特质肿胀病简史、对关的药物(苯、罗类药物卡因等)过敏、严重影响合并症(即ASA分级 IV)以及收治症状。由两位外科牙医筛选拟在行AC的症状，主要依据之外: 位于前所旁扣带回、关键性全区、运动和/或言语关的区域内；功能性特质磁共振成像；短期内骨骼肌功能性脊柱；症状共同协调以及练成前所癫痫病简史 。

经营管理

“精神状态”开颅手练成后的区域内和溶液镇定

所有拟在行AC的症状极少有在练成前所马上区进在行下巴阻碍：前所比率化报告后，建立外周肾脏通路，肾脏施打右边美托咪定0.5μg/kg/min，施打仅仅10分钟，进在行下巴阻碍时可根据必需肾脏注箭50-100ug芬太尼专用止痛。阻碍的骨骼肌之外眶上骨骼肌、两尾上骨骼肌、鼻骨眼窝骨骼肌、虹眼窝骨骼肌、枕大骨骼肌和枕小骨骼肌(左图2)。阻碍单侧(即患侧)虹眼窝和鼻骨眼窝骨骼肌，其余骨骼肌极少有双侧阻碍以达到三钉式Mayfield尾架钉入点（2个枕骨和1个前所折）。每个躯干注箭2-5ml0.5%罗类药物卡因纳1:20万神经递质，连续特质(local anesthesia，LA)多达用比率25-30ml。在转回手练成后室前所，通过症状反馈下巴冷感（冰感）的减退以断定效果。

转回手练成后室后，给代为持续施打右边美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以确保症状安静。此时开通第二条外周肾脏、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因纳1:20万神经递质连续特质；也为尾钉钉入躯干，确保每个躯干下巴麻木；也觉。由于手练成后掩盖后曾眼窝肌骨膜分离时抑制微小，因此极少通过受阻虹眼窝骨骼肌和鼻骨眼窝骨骼肌的皮支能够有效深层的第一组织，必需外科牙医折外减小连续特质（5-10 mL 2% 利多卡因纳1:20万 神经递质）（左图 3） 在手练成后掩盖后曾继续施打右边美托咪定和丙泊酚，直到替换成骨瓣并掩盖出硬脑干膜。从停止镇定到能进在行小脑干小脑导向和骨骼肌系统比率化报告必需平均 30 分钟。在切开硬脑干膜前所，可以用微型注箭器(25号针)在硬膜箭2%利多卡因进在行连续特质（左图4）。小脑导向后曾可能则会用作所有镇定剂，必要时肾脏滴注少比率芬太尼专用止痛。小脑导向和软的第一组织动手术完成后全然恢复右边美托咪定和丙泊酚施打才于手练成后切口缝合。手练成后掩盖和缝合过程中则会溶液镇定，保持OAAS评分4分（症状便秘，但可被抑制复活 ）。 “呼吸”开颅手练成后的全身麻 醉 不感兴趣GA下开颅手练成后的症状用作丙泊酚、芬太尼、罗库氯化硫或维库氯化硫进在行其会后在行气管血液透析，保持用作丙泊酚100-200mg/kg/min和右边美托咪定 0.5 μg/kg/min肾脏施打，芬太尼根据牙医的推断间断给药。尾架钉入处与精神状态开颅手练成后类似于代为以连续特质；也为，以减弱钉入的交感催化。对全麻下在行运动小脑导向的症状，代为施打瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时可能则会用作肌松药。手练成后中则会止立刻，停用所有药，适时给代为肌松拮抗剂(舒越来越天冬氨酸 0.2 -0.4 mg/kg)，练成后拔管 。

围练成期经营管理

所有症状在手练成后开始立刻分别肾脏注箭地塞米松10mg、左乙格鲁坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。练成前所给代为本品1000mg肾脏注箭,练成后1000mg换成吗啡每天4次。练成后苯用作拟议之外：吗啡羟考酮5-10mg每4-6足足一次用以中则会度肿胀；肾脏注箭氢酮0.2mg用以重度肿胀。昂丹司琼4mg肾脏注箭用以预防性恶心。所有症状极少有用作三钉式Mayfield尾架，练成中则会极少有由此而来轻度侧卧位，所有症状练成后极少有转入收治集中则会管理室仅仅待一晚。

数据抽由此而来

数据抽由此而来之外人口统计信息和手练成后不同之处如大小、生物化精研、手练成后持续时长和动手术范围。主要结果之外练成中则会用作苯比率(芬太尼ug)、第一次用作苯的时长、练成后(postoperative day，POD)第二天用作苯比率转换为吗啡毫克当比率(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从练成前所比率化报告到POD 第二天的数字肿胀评分（0-10分）、练成后立刻到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)镇定评分。次要结果之外练成前所和练成后癫痫发作单次、练成前所和练成后卡氏功能性状态评分(Karnofsky Performance Scale，KPS)、骨骼肌功能性细菌感染、ICU停留时长和康复总时长。骨骼肌功能性细菌感染被显然是随访2到3个月后仍持续存在且很难强化的功能性障碍。练成后KPS评分基于POD1的骨骼肌系统检查比率化报告。

统计比率化

根据另据开颅练成后最初肿胀微小，因此本研究者的主要目标是调查练成后最初 (POD 0) 的肿胀和苯用作持续性。该时长段与在 ICU 中则会密切追踪急特质骨骼肌系统引发变化的必需关的，这些引发变化也许被GA和苯的残留主导作用所掩盖。因此，用作双比对t检验、卡方检验和 Wilcoxon 检验来确定GA和RA症状对上述测比率结果的联系。分类；也比率以计数表示，连续；也比率以平极少有数表示。P ＜0.05被显然具有数精研方法意义。

结果

共有91唯符合入选基准症状(35唯 GA 和56唯 RA)经翼点入路在行开颅动手术练成。如表1示意图，三第一组症状的人口数精研方法和其他练成前所不同之处类似于。然而，在 RA 第一组中则会癫痫发作比 GA 第一组越来越为普遍(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要或许是选取精神状态手练成后基于癫痫的脑干电左图导向。根据2017年旧金山病变世界卫生的第一组织类群比率化了各个亚第一组，GA和RA 症状在这方面很难不同寻；也差异。

尽管三第一组的手练成后时长和卫生时长类似于，但GA第一组症状练成中则会用作芬太尼的比率越来越多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同时长段比率化报告症状肿胀：练成前所、练成后立刻，以及POD 0、1 和 2。GA第一组症状肿胀评分在练成后立刻（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）越来越很低。与RA第一组远比，GA第一组在手练成后后的初步比率化报告中则会也越来越有也许出现重度肿胀（数字评分比率表评分 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 症状肿胀在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)类似于。

三第一组练成后苯的生产比率也存在不同寻；也差异，GA第一组比RA第一组越来越早必需苯治疗爆发特质肿胀 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0后曾GA 第一组中则会只有1名症状(2.86%)不必需苯治疗爆发特质肿胀，而RA 第一组有8名症状（23.21%）不必需用作苯。

GA第一组症状POD0后曾苯总生产比率比率也不同寻；也越来越很低 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但三第一组在POD1和POD2后曾类似于（分别为P =0.54 和0.71,）。与GA第一组远比，RA第一组症状在POD0的后曾便秘（ RASS小于零）较少（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2后曾便秘在RA第一组和GA第一组之间差异很难数精研方法意义。RA第一组和GA第一组症状在POD0后曾分别有27%和39% (P = 0.23) 出现恶心，三第一组练成后全然恢复无其他差异（表 2）。三第一组间的练成后结果，之外 KPS评分、动手术范围、生物化精研、癫痫发作和骨骼肌功能性细菌感染结果差异难以确定，ICU停留时长和康复时长第一组间很难差异（表 3）。

研讨

精神状态开颅练成是一种主要运用于以动手术小脑干全区附近幕上的技练成，然而这种手练成后的预防性性正在演变。近年来，AC的预防性性不太可能增纳到多种前面和病理的。在很难外科手练成后和症状禁忌症的持续性下，AC在肿胀经营管理、症状满意度和康复时长段方面也许适于手练成后后的的全然恢复。优化RA预防性性和技练成(如下巴阻碍)作为围练成期专用手段为提很低开颅手练成后练成后全然恢复备有期望。一些行政部门不太可能成功断定在行精神状态开颅动手术练成症状可以隔日出院，这并不显然区域内和下巴阻碍协同运用于，可能则会了全身及其阿司匹林。

正确处理练成后肿胀也是一个关键性的回避心理因素，因为它涉及到苯的用作、镇定高度、恶心以及症状主体感受。开颅手练成后后的肿胀基本上被忽视或者强调，所致治疗不足。对开颅手练成后练成后肿胀的观察特质研究者断定，三分之二的症状年中则会中则会度至重度肿胀，其中则会大多数病唯(86%)描述为浅表肿胀而非大脑皮质肿胀。一项关于GA下开颅手练成后练成后肿胀的大型研究者发掘出，55% 的症状表现中则会度至重度肿胀，多数肿胀 (87%) 引发在练成后前所 24 足足内。这些结果对应我们在GA第一组中则会的发掘出，即多数肿胀引发在练成后最初(POD0)。

相反，在同一时长间隔内，RA第一组症状表现出小得多高度的肿胀减缓，并且严重影响肿胀的症状比唯也极低。因此，不感兴趣AC的症状练成后持续性能够，这种肿胀差异不极少不同寻；也，而且是不可避免的。本研究者中则会近四分之一不感兴趣RA外科手练成后的症状在练成后不必需当即用作苯。远比GA 第一组，RA第一组在症状练成后用作苯的间隔时长也越来越少，并且围练成期苯的总生产比率比率也不同寻；也小于不感兴趣GA的症状。通过减缓症状练成后肿胀高度从而减少苯的生产比率，临床牙医可以越来越纳谨慎地用作苯，并且减少康复后曾苯生产比率和用作也对仍然苯依赖的可能性产生务实受到影响。此外，练成后肿胀高度强化与症状满意度提很低也息息关的，肿胀减缓也许是在不感兴趣AC的症状中则会发掘出症状满意度提很低的主要或许。正如RA第一组POD0 后曾RASS评分强化所反映的，当症状在练成后感到越来越少的镇定越来越多的安静，越来越适于症状越来越务实地配合练成后卫生。开颅手练成后练成后最初追踪症状的急特质骨骼肌系统引发变化至关关键性，这些并发症有但则会被苯关的的阿司匹林（如便秘）所掩盖，因此RA 技练成对于追踪练成后并发症主导作用微小。

GA与RA协同运用于从而获得最佳的练成后止痛可以作为很难精神状态手练成后指征症状的替代拟议。基本上研究者断定下巴LA阻碍更进一步减缓GA后曾手练成后抑制引起的肿胀。然而，皮肤感觉骨骼肌的连续特质；也为也许不足以充份阻碍下巴深层的肿胀，成像下引导RA技练成有但则会提很低。本研究者并很难涉及这种协同比率化方法或替代下巴阻碍的技练成，但该研究者断定下巴阻碍可以作为在GA下进在行开颅手练成后的专用手段。当症状不非常适合AC时，骨骼肌社则会活动团队可以备有GA/RA 协同比率化方法，从而减少练成后肿胀和苯的用作，这也许最终强化练成后骨骼肌比率化报告结果。

作为一项回顾特质研究者，本研究者结果在普遍特质方面存在局限特质，和手练成后社则会活动团队的多个成员在症状选取和症状经营管理方面存在混杂心理因素。早先，不感兴趣AC的症状越来越有也许有癫痫病简史，这并不显然手练成后选取，AC比率化方法越来越非常适合用以练成中则会记录癫痫软的第一组织的脑干电左图。本研究者发掘出，与RA第一组远比，GA 第一组练成后恶心和呕吐 (PONV) 的引发率略为很低，但这种差异很难数精研方法意义，因此这项研究者也许对PONV的研究者不足原创性。必要性调查该手练成后人群中则会PONV 的可能性，必需巨大的比对比率，并详细比率化PONV及其多种可能性心理因素。研究者者也很难发掘出练成后结果存在不同寻；也差异，这主要是由于本研究者设计当初孝然。有回顾特质研究者另据在AC下进在行胶质病变动手术练成或癫痫手练成后对上集有益。对骨骼肌精研/精研上集的必要性研究者也必需大比率比对，并且必需对众多协；也比率进在行亚第一组比率化。本研究者也能够确定ICU停留时长和康复时长的差异，这主要由于研究者者所在行政部门的；也规临床社则会活动流程规定所有开颅手练成后症状在手练成后后极少有必需在ICU 余生仅仅一晚。研究者者显然在预见的研究者中则会可以确定一第一组开颅手练成后症状的亚群在练成后避开转回ICU，从而也许缩短主体康复时长。

最后，一项越来越为GA与RA下开颅手练成后的前所瞻特质研究性试验将更进一步阐明症状痊愈、复发和贫困质比率的短期和仍然益处。然而，将具有威胁小脑干句法全区的症状随机分配到GA第一组被普遍显然是有违的。尽管如此，预见的前所瞻特质研究者可以将RA下开颅手练成后的主导作用扩展到非句法全区，并强化症状的HRS和临床社则会活动流程。

论点

正如在 ACs断定的那样，RA通过不同寻；也减少练成后肿胀、苯用作和练成后便秘在折眼窝开颅手练成后中则会具有最关键性主导作用。RA推动症状全然恢复也许更进一步增纳ACs的预防性性，使其不极少极少局限于全区的手练成后，并且RA与GA 协同更进一步减缓开颅手练成后后的肿胀。预见的研究者必需探索各种RA技练成，以强化下巴阻碍的效果，同时提很低症状的宣教以及开颅手练成后中则会RA的可在行特质。

尾尾是道的人民网

骨骼肌外科的演进给带来了新的挑战，精神状态开颅手练成后（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）理念在骨骼肌外科手练成后中则会的实践，其目的是为了精准导向脑干部全区软的第一组织，全然或者小得多限度的动手术，小得多高度的维护症状的脑干功能性，从而使症状的句法、运动及感觉全区设法存放，可能则会细菌感染软的第一组织毗邻的较长时长脑干的第一组织，推动练成后快速痊愈，缩短康复时长段，减少康复费用，并提很低症状的贫困质比率。

AC成功的最关键性不同牙医、手练成后牙医及症状的良好沟通和相互配合，比率化方法的选取和处理，经营管理的安全与否则会直接受到影响到外科手练成后的成败，随着技练成、外科手练成后技练成和骨骼肌功能性追踪技练成的不断提很低，精神状态开颅技练成从习惯全麻-复活-全麻（asleep-awake-asleep,AAA）演进到如今的集中则会管理下经营管理技练成（monitered anesthesia care,MAC）。AAA中则会症状只则会在小脑导向时被复活，而MAC中则会症状走完是精神状态的。区域内（regional anesthesia，RA）中则会的下巴骨骼肌阻碍是试行AC止痛的最关键性，一般必需阻碍的下巴骨骼肌之外：框上骨骼肌、两尾上骨骼肌、虹眼窝骨骼肌、枕神级、枕小骨骼肌、鼻骨眼窝骨骼肌。虽然下巴阻碍可以受阻皮肤切出肿胀，但只能受阻颅内骨骼肌，以外所尚无局麻药能满足骨骼肌外科开颅手练成后走完止痛的生产比率，练成中则会不可可能则会的要用作镇定和类止痛药物，这要求牙医对药物的药比率、浓度、时长准确把握，对牙医是巨大的挑战。同时有方面的医务人员对练成中则会也许引发的并发症或经济衰退事件做好应对预案，确保症状处于某种程度镇定、安静；也并准确无误的配合手练成后牙医的指令。开颅手练成后的方法选取，必需回避症状自身的病况、手练成后的生产比率、集中则会管理电子设备必需，越来越关键性的是牙医的科精研和方面。

本研究者的论点证实了RA通过不同寻；也减少练成后肿胀、苯用作和练成后便秘在AC起到务实的主导作用，也定时着RA/GA协同在其他非全区开颅手练成后中则会的运用于前所景。药物和比率化方法的选取对于手练成后治疗症状HRS的受到影响迅速成为围练成期药理精研者的热点和焦点。

解释器：段晓雯

审校、人民网：李静洁

原始文献： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.